Il linguaggio standardizzato ICNP® nel processo di assistenza infermieristica: la sperimentazione dell’ASL di Foggia, Azienda Sanitaria Locale leader in Italia

Autori: Girolama De Gennaro¹; Carla Lara D’errico²; Stefano Marconcini³;  Antonia Maria Papagno⁴.

L’International Classification for Nursing Practice (ICNP®) è un linguaggio infermieristico internazionale e nel 2009 è stato accettato ed incluso nella Famiglia delle Classificazioni Internazionali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO Family of International Classification). L’ICNP® è una terminologia infermieristica standardizzata di tipo combinatorio costruita dall’International Council of Nurses (ICN) nell’ambito di un progetto di ricerca trentennale che ha coinvolto numerosi Paesi del mondo. La terminologia ICNP® consente di esprimere diagnosi infermieristiche, interventi infermieristici e risultati dell’assistenza infermieristica facilitando anche l’integrazione con il linguaggio locale e le altre terminologie esistenti.

Nella ASL Foggia è nata l’esigenza di introdurre le diagnosi infermieristiche al fine di tracciare tutto il percorso assistenziale, soprattutto quando si realizza la continuità assistenziale ospedale – territorio,  con un linguaggio scientifico, condiviso in tutto il mondo, e facilmente accessibili da tutti attraverso il web. Tale necessità deriva da obblighi di legge professionali (Legge n. 251/2000) e di garanzia per la sicurezza delle cure (Legge n. 24 del 2017). La sperimentazione inizia con la proposta effettuata dalla Coordinatrice del Servizio Psichiatrico di diagnosi e Cura  (SPDC) di Manfredonia Dr.ssa Antonietta Papagno e dal  Dott. Stefano Marconcini, allora infermiere clinico dello stesso servizio, dopo che  nel mese di luglio 2015 aveva effettuato la “Summer School” a Bologna, corso  di preparazione  alla terminologia infermieristica.  La sperimentazione è stata fortemente sostenuta dal Direttore del SPDC Dr Savino Dimalta e dalla Dr.ssa Girolama di Gennaro direttrice del servizio infermieristico della ASL Foggia e dal Direttore Generale Dr Vito Piazzolla.

Nel settembre  del 2015 è stata chiesta all’ITALIAN ICNP® RESEARCH & DEVELOPMENT CENTRE presso l’Università La Sapienza di Roma , l’autorizzazione per procedere alla sperimentazione presso l’SPDC di Manfredonia.La Direttrice del Centro di Ricerca,  Prof.ssa Julita Sansoni, ha accordato  in tempi brevi  la sperimentazione ed in seguito è stato acquisito anche il consenso della Direzione generale della ASL Foggia.Ad ottobre è stato costituito il focus group per individuare le diagnosi, outcomes e interventi più frequenti in un servizio psichiatrico di diagnosi e cura cui segue un audit per l’analisi  a campione di 50 cartelle con patologie diverse con lo scopo di individuare i problemi assistenziali più frequenti per poi tradurli in diagnosi ICNP®. Si procede alla scelta delle diagnosi, che ad una prima analisi risultarono nel n. 79, successivamente dopo una revisione nel n. di 45. Il tutto viene comparato al catalogo ICNP® 2013 per la psichiatria  già stilato  dai colleghi inglesi. Dopo attenta analisi del catalogo e della realtà assistenziale in ambito psichiatrico italiano si procede alla determinazione definitiva del gruppo di diagnosi/outcomes/interventi da utilizzare. Dal raffronto si individuano n. 31 diagnosi, 49 outcome e 143 interventi. Il tutto viene rappresentato su uno schema  cartaceo dove si evince la diagnosi, l’outcomes (diagnosi di risultato) e gli interventi per la risoluzione della diagnosi.  Viene definito il protocollo di ricerca e definiti gli obiettivi:

• Introduzione dello strumento di pianificazione come documento ufficiale e facilitare l’implementazione della cartella infermieristica informatizzata (medio termine);
• Utilizzare un linguaggio scientifico condiviso per la pianificazione dell’assistenza; (breve termine)
• Assicurare continuità assistenziale Ospedale/Territorio utilizzando lo stesso linguaggio (medio termine);
• Migliorare il rapporto tra Infermiere/persona assistita (breve termine);
• Migliorare il lavoro di equipe (medio termine).

METODI E STRUMENTI

La sperimentazione con lo strumento di pianificazione cartaceo inizia il 1 febbraio 2016 e termina il 31/07/2016. Sono stati reclutati tutti i pazienti ricoverati in quel periodo per un totale di 219 utenti .  Metodologia della ricerca: Disegno quasi-sperimentale, per l’assenza di un gruppo di controllo. Strumenti di ricerca: Questionari da somministrare agli infermieri all’inizio e alla fine della sperimentazione, analisi delle tabelle di pianificazione con diagnosi, outcomes ed interventi. Nel periodo di sperimentazione con la cartella cartacea la fase di accertamento è stata realizzata con una scheda  contenente una serie di item già presenti nella cartella infermieristica in uso, specifici  per il nursing psichiatrico e attraverso la somministrazione della scala di valutazione NOSIE, nativa per  la valutazione di elementi fondamentali  dell’assistenza psichiatrica: Adeguatezza sociale, Interesse sociale, Igiene personale, Irritabilità, Psicosi, Rallentamento e Depressione.

Sono state  effettuate  le seguenti  analisi:

• efficacia del linguaggio standardizzato ICNP®
• correlazione della scala Noise con le diagnosi ICNP®
• impatto sugli infermieri.

Con li questionario somministrato agli Infermieri sono stati misurati anche alcuni indicatori collegati agli obiettivi.

RISULTATI

L’efficacia dell’utilizzo del linguaggio standardizzato ICNP  nella definizione del percorso assistenziale al paziente con disagio psichico è stata elevata. Infatti nel periodo di studio tutti i 219 pazienti reclutati sono stati dimessi con un percorso definito da diagnosi infermieristica, intervento ed outcomes classificati con il linguaggio ICNP. Anche  l’utilizzo della scala di Noise è stata una scelta vincente in quanto ha permesso di definire con  metodo scientifico la scelta della diagnosi infermieristiche. Per quanto riguarda l’impatto sui professionisti coinvolti nello studio la quasi totalità (14 su 17) pensa che l’utilizzo di un linguaggio standardizzato e la pianificazione dell’assistenza migliora la pratica assistenziale;  aumenta la gratificazione professionale (15 su 17); migliori il rapporto con la persona assistita  (17 su 17); sia utile sia per l’assistito che per l’infermiere (16 su 17) e tutti gli infermieri si sono sentiti maggiormente coinvolti al percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale. Da tutto ciò si evince il grande successo della sperimentazione che ha portato l’ASL ad ampliare il progetto anche in altri ambiti ed a implementare uno strumento informatizzato.

Nel SPDC di Manfredonia da novembre 2016 è stato effettuato un notevole progresso con l’ introduzione della cartella infermieristica informatizzata Taleteweb, con linguaggio standardizzato ICNP®. La cartella informatizzata come contenuti di pianificazione (n° di diagnosi/interneti/outcomes) è identica alla precedente, è stata migliorata nell’ accertamento infermieristico con l’inserimento degli 11 modelli funzionali della Gordon, suddivisione della diagnosi infermieristiche per modello funzionale e  sono state aggiunte le seguenti scale di valutazione:  scala di valutazione dell’aggressività “ Test di Moas”,   scala per la valutazione del rischio di caduta “Conley” e la scala del dolore “Noas”, è rimasta anche la scala di Noise visti i risultati ottenuti dal precedente studio. Dopo l’implementazione della cartella infermieristica informatizzata è stato effettuato uno studio sul  disturbo schizoafettivo cronico con esacerbazione acuta gestito con linguaggio ICNP ottenendo dei  rilevanti risultati,  successivamente  presentati al convegno nazionale CNAI a Ravenna  dal 19 al 21 ottobre 2017. Nel SPDC di Manfredonia sia  il linguaggio ICNP® che la cartella clinica informatizzata  ad oggi sono utilizzati in forma  standardizzata.

AMPLIAMENTO DELLA SPERIMENTAZIONE

A febbraio 2016 la sperimentazione viene allargata in ambito distrettuale, nel Distretto di San Marco in Lamis su proposta  della Dr.ssa Carla Lara d’Errico, coordinatrice del Distretto,  con  richiesta di autorizzazione al Centro Italiano per la Ricerca e lo Sviluppo dell’ ICNP®,  all’uso del linguaggio infermieristico standardizzato  ICNP® con cartella multiprofessionale informatizzata Taleteweb. Dopo aver acquisita anche l’autorizzazione a procedere dal Direttore del Distretto, Dott. Michele Ciavarella, si è chiesto ed ottenuto il mandato ad elaborare il  progetto di sperimentazione dal Direttore Generale e dal Dirigente Infermieristico della ASL FG.

Il Gruppo di Miglioramento è stato così costituito:

• Dott. Michele Ciavarella, Direttore del Distretto, in qualità di supervisore dei processi organizzativi;
• Dott.ssa Carla Lara d’Errico, Infermiere Coordinatore del Servizio Inf.co del DSS di San Marco in Lamis, in qualità di Project Manager e Coordinatore del Progetto in ambito distrettuale;
• Dott. Stefano Marconcini, Infermiere SPDC Manfredonia esperto del linguaggio infermieristico standardizzato ICNP® nella ASL FG, in qualità di supervisore della sperimentazione;
• Dott.ssa Girolama De Gennaro, Dirigente Infermieristico Territoriale della ASL FG, in qualità di valutatore degli esiti professionali rispetto agli obiettivi del Servizio Infermieristico Aziendale.

Ad aprile 2016 si costituisce il focus group con  l’integrazione di un gruppo di studenti dell’Università di Foggia del corso di Laurea in Infermieristica per procedere alla trasformazione della diagnosi Nanda I, che erano state in precedenza  individuate nella cartella infermieristica integrativa della SVAMA del Servizio Cure Domiciliari, in Diagnosi ICNP®, suddivise negli 11 modelli funzionali di M. Gordon. Durante lo studio delle diagnosi si è evidenziata la flessibilità e le possibilità di studio e ricerca che offre il linguaggio ICNP®, elementi molto importanti per il proseguimento delle cure alla dimissione o al trasferimento in strutture o servizi dove  si utilizzano   le    diagnosi  Nanda I. Successivamente, sono stati collegati interventi ed outcomes per ciascuna diagnosi infermieristica, al fine di definire un data set unico per tutto il Distretto. Inoltre, stante l’obbligo di conferire i dati dell’assistenza domiciliare nel sistema informativo della Regione Puglia “EDOTTO” per la trasmissione al Ministero di Economia e Finanza, contestualmente si è provveduto   a traslare il linguaggio ICNP® nella classificazione Ministeriale del 2006. Di seguito la cartella infermieristica integrativa della SVAMA è stata arricchita di altre schede e scale di valutazioni per renderla multiprofessionale e si sono avviati i  lavori di informatizzazione della “Scheda clinica territoriale multiprofessionale”. Contemporaneamente, è stato implementato l’utilizzo delle diagnosi ICNP® nella cartella distrettuale cartacea nelle fasi di prima valutazione e rivalutazione per il Servizio di cure domiciliari, anche con lo scopo di formare il personale. I primi risultati positivi hanno determinato l’ampliamento del progetto anche presso la Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) e l’Ospedale di Comunità distrettuale (UDT). Inoltre la necessità di tracciare l’assistenza Infermieristica con un linguaggio professionale, le diagnosi infermieristiche, sono state adottate anche nelle valutazioni delle Dimissioni Ospedaliere Protette (DOP), nei verbali della Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) unitamente alle diagnosi mediche, nell’Ambulatorio Infermieristico e nell’Ambulatorio delle Cronicità.  Il principio sviluppato dalla Dott.ssa d’Errico, detto dei “Vasi comunicanti a livelli differenti” nasce dal principio di avere un sistema informativo omogeneo ma di complessità variabile, che garantisca la continuità assistenziale traslando, quando cambia il setting di cura, tutte le informazioni utili dalla cartella del Servizio dimettente alla cartella del Servizio che prende in carico la persona.

Da settembre 2017 è iniziato l’utilizzo sperimentale della “Scheda clinica territoriale multiprofessionale” in ambito domiciliare. Lo studio ha analizzato i dati da marzo 2017 (data di inizio utilizzo delle diagnosi ICNP® sul modello cartaceo), al 31/08/2017. Sono stati individuati, con una campionatura di convenienza, due gruppi di utenti in carico al Sevizio Cure Domiciliari del Distretto di S. Marco in Lamis nel numero di 98 per gruppo, per un totale campione di n. 196 unità. Dalla comparazione della documentazione sanitaria dei due campioni, nel gruppo di utenti con linguaggio ICNP®,  si è evinto quanto segue:

• Descrizione dei problemi dei pazienti con un linguaggio scientifico;
• Tracciabilità delle attività infermieristiche;
• Miglioramento del rapporto relazionale con assistito, famiglia e Caregiver;
• Standardizzazione del linguaggio infermieristico nei processi di continuità.

Le Diagnosi Infermieristiche adottate con maggior frequenza rappresentano i principali problemi assistenziali degli utenti seguiti in assistenza domiciliare a conferma della validità del progetto.    

      Da una prima analisi sono emerse le seguenti considerazioni:

• la pianificazione infermieristica è migliorata e risulta più appropriata;
• si è evidenziata la carenza delle prestazioni assistenziali domiciliari previste dal documento della Commissione Nazionale dei LEA del 2006;
• la pianificazione con il linguaggio ICNP® permette di individuare gli ambiti della prescrizione infermieristica per un governo professionale rispondente alla normativa vigente.

L’applicazione del Processo di Nursing alla pratica assistenziale garantisce la elaborazione di piani assistenziali globali ed individualizzati. Con la pratica si migliorerà la capacità di elaborare le Diagnosi Infermieristiche. I risultati iniziali sono stati di stimolo ad ampliare ulteriormente l’ambito di applicazione del linguaggio standardizzato ICNP® per la gestione territoriale del paziente cronico. E così sono nate le cartelle informatizzate dell’Ambulatorio Infermieristico Distrettuale e dell’Ambulatorio delle cronicità e sono già in adozione sperimentale presso la sede di San Giovanni Rotondo (in integrazione con il Diabetologo Dr. Gravina per le cronicità). L’adozione di un unico sistema informativo informatizzato come Taleteweb^® punta a seguire i pazienti cronici, soggetti a frequenti “migrazioni” tra i diversi setting distrettuali o i reparti ospedalieri e a migliorare la vita delle famiglie, in quanto prevede anche l’accesso del care-giver con possibilità di registrare i propri interventi, quando previsti nei Piani di Assistenza Individualizzati. Inoltre, al fine di razionalizzare gli accessi ai diversi sistemi informativi informatizzati in ambito ASL, e per favorire l’accesso al Sistema Sociale, è in corso una integrazione tra i sistemi Taleteweb® e Resettami per l’assistenza domiciliare.

Entro dicembre 2018 la cartella informatizzata Taleteweb con il linguaggio standardizzato ICNP, sarà implementata nel SOC di Ortopedia di Manfredonia, dove saranno avviati degli studi per definire dei SUBSET specifici per persone con problemi ortopedici e traumatologici. Un altro grande obiettivo dell’ASL Foggia è quello di implementare il linguaggio ICNP anche nel servizio di Telemedicina per dare delle risposte di qualità alle cure gestite con tale servizio.

 CONCLUSIONI

L’obbligo legislativo per l’Infermiere di operare secondo il metodo della pianificazione di lavoro ha trovato riscontri positivi sulle sperimentazioni in atto nei vari contesti assistenziali della ASL di Foggia. È necessario investire  nella formazione degli infermieri, insegnare l’adozione del proprio metodo scientifico, che è il Processo di Nursing, e far prendere consapevolezza dell’autonomia professionale, anche attraverso l’utilizzo di una Tassonomia specifica come il linguaggio standardizzato  ICNP®. L’infermiere, quale componente del team territoriale, per garantire la continuità assistenziale e l’interazione multiprofessionale, deve dotarsi di strumenti che gli consentano di governare il proprio mandato professionale in autonomia e responsabilità. Pianificando in maniera adeguata il proprio lavoro, gli Infermieri saranno in grado di dimostrare il nesso di causalità riveniente dalla buona assistenza erogata, dando tracciabilità e trasparenza agli utenti e qualificando i costi del proprio operato, evidenziando anche i risparmi generati da azioni specifiche come l’educazione sanitaria o piani di addestramento a persone e famiglie per promuovere l’empowerment. È fondamentale cambiare l’attuale modello organizzativo delle cure territoriali, ma anche ospedaliero, basato sul modello per “compiti” (elenchi di prestazioni Ministeriali) a un modello professionale in cui la valutazione dei bisogni si fa con la Diagnosi medica e la Diagnosi infermieristica. Inoltre la pianificazione dell’assistenza con il linguaggio ICNP® facilita la verifica dell’appropriatezza della spesa Infermieristica, e considerando che questa incide notevolmente sulla spesa sanitaria, tale metodo, in futuro, permetterà di definire indicatori economici dell’Assistenza Infermieristica.

BIBLIOGRAFIA

A. R. Marucci, W. De Caro, C. Petrucci, L. Lancia, J. Sansoni, ICNP® – Classificazione Internazionale per la pratica Infermieristica: origini, strutturazione e sviluppo. Professioni Infermieristiche, 2015; 68 (2): 131-140