I modelli Teorici di riferimento e i linguaggi standardizzati, quali utilizzare.

4° Parte

a cura di Stefano Marconcini, Maurizio Ercolani

LA TEORIA GENERALE DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA DI DOROTHEA E. OREM

Modello concettuale abbastanza  strutturato nella comunità scientifica mondiale attraverso una vera e propria corrente di pensiero disciplinare. Il modello concettuale si sviluppa attraverso la definizione di tre teorie distinte ma colegate:

• teoria della cura di sé (theory of self-care);
• teoria del deficit nella cura di sé {theory of self-care deficit);
• teoria dei sistemi di assistenza Infermieristica (theory of Nursing system).

La teoria dei sistemi di assistenza Infermieristica comprende la teoria del deficit nella cura di sé, che a sua volta comprende la teoria della cura di sé. Il collegamento tra queste tre teorie costituisce, la “teoria generale di assistenza Infermieristica” o “teoria Infermieristica del deficit nella cura di sé”.La Orem parte da alcuni presupposti fondamentali formulare le 3 teorie base:

• gli esseri umani necessitano di input continui e volontari per se stessi e per il loro ambiente al fine di rimanere vivi e funzionare secondo le doti naturali umane;
• la capacità umana di agire deliberatamente è esercitata nella forma di cura di sé e degli altri nel momento in cui si identificano i bisogni e si forniscono gli input necessari;
• gli esseri umani maturi vivono delle esperienze di privazioni, in forma di limitazioni per la cura di sé e degli altri, che coinvolgono gli input relativi al sostentamento vitale ed alla regolazione delle funzioni;
•  il potere umano viene esercitato quando si scoprono, si sviluppano e si trasmettono agli altri i modi e i mezzi per individuare i bisogni e fornire gli input a sé o ad altri;
•  i gruppi di esseri umani con relazioni strutturate raggruppano i compiti e assegnano le responsabilità per fornire la cura a membri del gruppo che si trovano in condizioni di privazione relative all’input volontario necessario per sé o per altri.

La teoria della cura di sé, o self care ci definisce la cura di sé come l’insieme delle attività svolte in modo indipendente da un individuo al fine di promuovere e mantenere il benessere personale durante la propria vita;  quindi la capacità di cura di sé è l’abilità dell’individuo di eseguire le attività di Cura di sé. La  Orem limita l’intervento Infermieristico a particolari situazioni di bisogno, evidenziando il ruolo Infermieristico nella nostra società in rapporto alle capacità e necessità dell’uomo di autogestire la sua salute. Infatti, in caso di persone totalmente dipendenti, l’Infermiere può essere chiamato ad occuparsi della cura della persona in maniera permanente. In altri casi l’Infermiere da’ solo un aiuto: svolge direttamente alcuni compiti, guida e sorveglia altre persone che assistono il soggetto o istruisce quest’ultimo affinché progredisca gradualmente verso l’autonomia nella cura di sé. L’uomo secondo la Orem è un essere bio/psico/sociale in continua relazione con l’ambiente esterno, che durante la sua vita può presentare diverse situazioni di bisogno, inteso come la necessità di procurarsi qualcosa che manca, senso di insoddisfazione. Le circostanze in cui può insorgere un bisogno possono dipendere da:

• Presenza o assenza di malattia.
• Qualità dello stato di salute della persona.
• Avvenimenti e circostanze della vita della persona.

Esistono due gruppi fondamentali di bisogni: quelli di base come ad esempio aria, acqua, cibo, eliminazione, attività e riposo e quelli che insorgono in relazione all’alterazione dello stato di salute. Normalmente l’individuo è in grado di rispondere ai propri bisogni con azioni autonome. In caso di malattia, o infortunio, il soggetto non riesce a soddisfare la sua necessità e sviluppa uno specifico bisogno d’aiuto, che può essere espresso dall’individuo o identificato da altri. Essendo la persona parzialmente o totalmente incapace di eseguire un’azione autonoma d’assistenza, qualcuno deve compensare la sua insufficienza, rispondendo al suo specifico bisogno d’aiuto. Quest’azione può essere intrapresa da persone diverse, o dall’Infermiere quando sono richieste conoscenze teorico-pratiche specialistiche.

Le azioni compensatorie d’assistenza Infermieristica mirano a mantenere la vita, la salute e il benessere dell’individuo; possono essere singole o costituite da un insieme di atti fisici o verbali con cui l’Infermiere eroga l’assistenza per raggiungere un obiettivo specifico. I requisiti della cura di sé, grazie alla loro importanza nell’aiutare gli individui a gestire la propria salute ed il proprio benessere, diventano elementi della cultura generale oppure rimangono nell’ambito delle professioni sanitarie. Infatti, gli Infermieri sviluppano le capacità di individuare i requisiti di cura di sé dei loro assistiti, di selezionare e conformare i metodi generali attraverso i quali ogni requisito individuato può e potrà essere soddisfatto, di individuare le azioni da intraprendere per soddisfare ogni requisito specifico della cura di sé.

Vengono identificati tre tipi di requisiti per la cura di sé:

• requisisti universali ;
• requisiti di sviluppo;
• requisiti di deviazione da una condizione di salute.

I requisiti universali di cura di sé sono comuni a tutti gli esseri umani, durante tutti gli stadi del ciclo vitale, sono conformi all’età, allo stadio di sviluppo, a fattori ambientali ecc. Essi sono associati ai processi vitali, al mantenimento dell’integrità del funzionamento e della struttura umana ed al benessere generale:

1. Mantenimento di una sufficiente assunzione di aria
2. Mantenimento di una sufficiente assunzione d’acqua
3. Mantenimento di una sufficiente assunzione di cibo
4. Provvedimento di cura associata ai processi di eliminazione e all’evacuazione
5. Mantenimento di equilibrio tra attività e riposo
6. Mantenimento di equilibrio tra solitudine e interazione sociale
7. Prevenzione di rischi per la vita, funzionamento e benessere umano
8. Promozione del funzionamento e dello sviluppo umano nell’ambito di gruppi sociali, secondo il potenziale umano, sempre che i limiti e il desiderio umano rientrino nella norma.

I requisiti di sviluppo per la cura di sé sono associati ai processi di sviluppo umano ed alle condizioni ed eventi che si verificano durante i vari stadi del ciclo vitale (ad es. la condizione di prematuro e di gravidanza), oppure ad eventi che possono influire negativamente sullo sviluppo:

• Creare e mantenere le condizioni che favoriscano i processi vitali e promuovano quelli di sviluppo durante:
• Gli stadi di vita intrauterina e la nascita.
• Lo stadio di vita neonatale.
• L’infanzia.
• La fanciullezza, l’adolescenza e l’inizio della maturità.
• Gli stadi di sviluppo della maturità.
• Gravidanza in età precoce o matura.

2. Fornire cure associate alle conseguenze di limitazioni che possono influenzare negativamente lo sviluppo umano come:

• Mancanza d’istruzione.
• Problemi d’adattamento sociale.
• Incapacità di condurre un’esistenza sana.
• Perdita di parenti e amici.
• Perdita di beni.
• Improvviso cambiamento di residenza in ambiente non familiare.
• Problemi legati alla condizione sociale.
• Cattiva salute o disabilità.
• Condizioni di vita opprimenti.
• Malattia mentale o morte imminente.

I requisiti di cura di sé in condizioni di deviazione da uno stato di salute sono associati a difetti genetici e costituzionali e a deviazioni umane di tipo strutturale e funzionale, nonché ai loro effetti e alle misure diagnostiche e terapeutiche:

1. Cercare di garantire un’assistenza sanitaria appropriata nel caso d’esposizione a specifici agenti fisici o biologici, oppure a condizioni ambientali associate ad eventi e limitazioni patologiche umane, fisiche, genetiche e psicologiche.
2. Essere consapevoli e occuparsi degli effetti di condizioni patologiche.
3. Eseguire efficacemente le misure prescritte dal medico di tipo diagnostico, terapeutico e riabilitativo volte a prevenire stati patologici.
4. Essere consapevoli e seguire con attenzione gli effetti di disagio o deleteri delle cure.
5. Modificazione del concetto di sé, accettando se stessi come individui in un particolare stato di salute e bisognosi di cure.
6. Imparare a convivere con gli effetti delle condizioni patologiche e delle misure diagnostiche e terapeutiche, secondo uno stile di vita che promuove lo sviluppo personale continuo.

Possiamo quindi riassumere le caratteristiche principali della teoria della Orem:

Teoria della Cura di sé o Self Care

• Cura di sé: comprende le attività svolte in modo indipendente da un individuo al fine di promuovere e mantenere il benessere personale durante la propria vita.
• Capacità di Cura di sé: è la capacità dell’individuo di eseguire attività di Cura di sé.
• Requisiti di Cura di sé: sono le azioni o le misure usate per fornire la Cura di sé. Sono definiti anche bisogni di Cura di sé.
• Richiesta terapeutica di Cura di sé:  attività di Autoassistenza necessarie per soddisfare i requisiti di Autoassistenza.

Teoria del Deficit della Cura di sé

Il Deficit della Cura di sé insorge quando le capacità di Autoassistenza non sono in grado di soddisfare i requisiti di Autoassistenza (cioè quando una persona non è più in grado di gestire la Cura di sé) e quindi necessita dell’assistenza Infermieristica. L’assistenza Infermieristica secondo l’autrice del modello si può esprimere attraverso 5 metodi assistenziali:

• agire al posto della persona
• guidare
• insegnare
• sostenere
• fornire un ambiente adatto.

Teoria dei Sistemi di Nursing

Si riferisce alla serie di azioni che l’Infermiere compie per soddisfare i requisiti di autoassistenza di una persona. Viene determinata dai requisiti e dalle capacità di autoassistenza della persona. È composta da tre sistemi: totalmente compensatorio, parzialmente compensatorio, istruttivo/di supporto; in relazione alle capacità dell’assistito.

• Totalmente compensatorio: il soggetto dipende dagli altri per il proprio benessere.
• Parzialmente compensatorio: può soddisfare alcuni requisiti di autoassistenza ma necessita  dell’Infermiere per soddisfarne altri.
• Istruttivo/di supporto: può soddisfare i requisiti di autoassistenza, ma necessita di assistenza nella fase decisionale, nel controllo del proprio comportamento o nella acquisizione di conoscenze.

1) Sistema completamente compensativo.

L’Infermiere :

-  Attua la “cura di sé” terapeutica.

-  Compensa l’incapacità.

-  Sostiene e protegge.

La Persona Assistita:

-  completamente dipendente

2) Sistema parzialmente compensatorio.

L’Infermiere:

-  Esegue alcune misure di “cura di sé”.

-   Compensa le limitazioni.

-   Assiste.

La Persona Assistita:

-  Esegue alcune misure di “cura di sé”.

-  Regola le sue capacità.

-   Accetta l’assistenza dell’Infermiere.

3) Sistema istruttivo-di supporto.

L’Infermiere :

-  Regola lo sviluppo e l’esercizio della “cura di sé” dell’assistito.

La Persona Assistita:

-  Esegue la “cura di sé”.

DOROTHEA E. OREM e il metaparadigma del Nursing

La Orem definisce l’uomo come “un insieme funzionante biologicamente, simbolicamente e socialmente”. L’autrice esprime una visione positiva dell’uomo e delle sue capacità di riflettere, di imparare e svilupparsi. Ogni essere umano è una unità complessa con caratteristiche fisiche, psichiche, intellettuali e sociali che diventano sempre più integrate col progredire dello sviluppo. La persona  è il destinatario dell’assistenza Infermieristica. Ha le potenzialità per l’apprendimento e lo sviluppo. E’soggetto alle forze della natura ed è in grado di imparare i requisiti della cura di sé.

Per quanto riguarda il concetto di ambiente secondo la Orem le persone  non sono mai isolate dal loro ambiente, infatti esistono in esso e con esso interagiscono. Orem si è riferita all’ambiente attraverso i termini di fattori ambientali e condizioni ambientali. I fattori ambientali non sono definiti, ma sono stati interpretati come esterni alla persona. Le condizioni ambientali si riferiscono all’ambiente fisico e psicosociale esterno,  all’ambiente di sviluppo circostante della persona. Queste possono interferire in modo positivo o negativo nella vita, nella salute e nel benessere di individui, famiglie e comunità.

L’autrice esprime il concetto di salute come integrità della funzione e della struttura corporea secondo un modello  olistico, la malattia è il suo opposto.  Rimarca  il concetto di salute come promozione e mantenimento della salute, cura della malattia, prevenzione delle complicanze. La Orem definisce oltre che il concetto di salute anche tre livelli di prevenzione:

• Primaria: prima dell’insorgenza della malattia.
• Secondaria: subito dopo l’insorgenza della malattia.
• Terziaria: recupero e riabilitazione.

Nel contesto della prevenzione terziaria si fonda “ l’educazione terapeutica” come attività Infermieristica, che permette ai clienti di acquisire e conservare le capacità e le competenze che gli aiutino a vivere in maniera ottimale la loro vita con la malattia.

Orem definisce l’assistenza Infermieristica come un insieme di prestazioni sanitarie specializzate, umane e sociali poiché soddisfa determinate necessità che si presentano nella vita quotidiana di uomini, donne e bambini. Il concetto di nursing è infatti definito dall’autrice come «… uno sforzo creativo di un essere umano per aiutare un altro essere umano…». Il fulcro  di ogni situazione in cui è richiesta una prestazione Infermieristica è quello che l’autrice la  individua come «cura fornita dagli Infermieri», i quali possiedono una specifica conoscenza e determinate abilità nelle situazioni di assistenza Infermieristica e che hanno un preciso status e ruolo. Infatti l’assistenza Infermieristica viene definita «un’arte ed una scienza».

L’assistenza Infermieristica è necessaria quando le richieste terapeutiche di “cura di sé” superano le capacità di “cura di sé” da parte della persona assistita. In questo caso gli Infermieri, attraverso le loro capacità, formano dei “sistemi di assistenza Infermieristica” mirati a soddisfare i bisogni di cura di sé.  Orem definisce la capacità di assistenza Infermieristica (Nursing Agency) come un insieme complesso di qualità che una persona (Infermiere) acquisisce attraverso studi specializzati ed esperienze in situazioni reali di assistenza Infermieristica. Quindi l’Infermiere ha la facoltà di fornire ad altri individui gli input essenziali per il mantenimento ed il recupero della salute e del benessere. L’obiettivo dell’assistenza Infermieristica è quello di produrre efficaci sistemi di assistenza Infermieristica per gli individui o i gruppi. Di conseguenza l’Infermiere metterà in atto interventi di assistenza Infermieristica “totalmente compensatori”, “parzialmente compensatori” o “istruttivi-di supporto”.

L’Infermiere promuove il ruolo della persona assistita come agente di cura di sé. Definisce la teoria del ruolo come i comportamenti probabili di Infermiere ed assistito in una situazione specifica; i ruoli sono complementari in quanto entrambi i soggetti cooperano per giungere alla cura del sé dell’assistito. Usa per questo più sistemi di assistenza Infermieristica a seconda delle capacità e dei bisogni della persona assistita.

La  Orem definisce il concetto di  prudenza del nursing, intesa come la qualità degli Infermieri che gli consente di chiedere consigli in situazioni nuove o difficili, esprimere giudizi corretti, decidere di agire in un determinato modo ed infine intraprendere l’azione. La prudenza inoltre stimola gli Infermieri ad aggiornarsi per affrontare nuove situazioni.

La teoria è particolarmente utile in contesti come i servizi domiciliari, i servizi riabilitativi, le strutture intermedie (residenziali o diurne), dove si possono assistere utenti che hanno un discreto equilibrio funzionale ed una migliore capacità cognitiva, con i quali è maggiormente significativo l’impegno verso il recupero dell’autonomia.

La pianificazione dell’assistenza con il modello della “Cura di sé della Orem”.

La pianificazione può essere suddivisa secondo il modello sottoriportato:

1. Accertamento: analizzando la capacità nella  di cura di sé, alla sua richiesta terapeutica di cura di sé e al rapporto esistente o probabile in futuro tra queste. Comprende quindi l’esame dei fattori personali del soggetto (ad es. età, peso, ecc.), l’analisi dei dati per scoprire qualsiasi deficit nella cura di sé (ad es. requisiti universali di cura di sé alterati), la valutazione di conoscenze, abilità, motivazione e orientamento.
2. Definizione delle diagnosi Infermieristiche in relazione alla raccolta dati;
3. Definizione dei risultati e degli indicatori;
4. La progettazione indica quale tipo di sistema di assistenza Infermieristica deve essere prodotto per un determinato soggetto, seleziona le modalità di assistenza Infermieristica, indica le capacità di cura di sé attuali e potenziali, determina i ruoli in relazione alle operazioni di cura di sé da eseguire.
5. La pianificazione stabilisce l’organizzazione, i tempi, i luoghi, le condizioni ambientali, l’attrezzatura ed i materiali necessari per la produzione del sistema; inoltre fornisce istruzioni relative al numero ed alla qualifica di Infermieri e di altri operatori necessari a produrre un determinato sistema di assistenza Infermieristica, determinando i compiti essenziali che devono essere eseguiti, a seconda delle responsabilità del ruolo. Entrambe le azioni di progettazione e pianificazione sono interdipendenti.
6. Attuazione: in questa fase l’Infermiere attuerà, dirigerà e controllerà tutte le azioni di assistenza Infermieristica pianificate. Queste azioni vengono eseguite in cooperazione sia dall’Infermiere che dall’assistito e sono indirizzate al raggiungimento degli obiettivi volti al soddisfacimento dei requisiti di cura di sé.
7. Valutazione:  si effettua la raccolta di dati per valutare i risultati delle cure rispetto a quelli specificati nel sistema di assistenza Infermieristica e comprende la valutazione del risultato delle interazioni tra Infermiere e persona assistita. In base alla valutazione dei risultati raggiunti, se persistono i deficit nella cura di sé, vengono eseguiti dei cambiamenti, modificando la pianificazione e le azioni, rendendo così le cure Infermieristiche un processo di assistenza circolare e dinamico.

Modello teorico di riferimento molto appassionante, dove uno dei presupposti principali è quello di portare l’assistito, la comunità o la famiglia all’autogestione dei problemi di saluti rafforzando il ruolo educativo e di sostegno dell’Infermiere.  Sarebbe interessante uno studio sui deficit della cura di sé per tipologia di assistito (nefropatico, epatopatico, psichiatrico ecc) e per età incrociandoli per metodi assistenziali e per risultati. Anche in questo caso l’informatica permetterebbe di  agevolare gli studi e la ricerca oltre che di velocizzare i processi di assistenziali, altrimenti difficilmente attuabili con il cartaceo.

 

Bibliografia:

Manzoni E., Storia e filosofia dell’assistenza infermieristica, Masson, Milano 2008.