Caratteristiche, ruoli e funzioni dell’Infermiere di Famiglia e comunità nell’ASL di Foggia.

A cura di: Stefano Marconcini, Girolama De Gennaro, Carla Lara D’Errico

L’Infermiere di famiglia secondo l’OMS in una prima enunciazione era definito come il professionista “che aiuterà gli individui e le famiglie ad adattarsi alla malattia e alla disabilità cronica, o nei momenti di stress, trascorrendo buona parte del loro tempo a lavorare a domicilio dei pazienti e con le loro famiglie”. Questa definizione riportata nel “documento di politica sanitaria della Regione europea dell’OMS SALUTE21” introduce un nuovo modello di infermiere, “l’Infermiere di Famiglia”, che dovrà assicurare un contributo chiave in seno all’equipe multidisciplinare di professionisti della salute, al raggiungimento dei 21 obiettivi per il XXI secolo. Basandosi sulle competenze derivate dalla definizione dell’OMS del poliedrico ruolo dell’infermiere di Famiglia, era stato anche redatto un curriculum che avrebbe dovuto preparare infermieri qualificati ed esperti per questo nuovo ruolo.  Il documento riporta anche le componenti chiave del ruolo dell’infermiere di famiglia, citati nei documenti Doctors for Health. A WHO Global strategy for changing medical educationand medical practice for healt for all  e Nurses and Midwives for Health. A WHO European Strategy for Nursing and Midwifery Education:

• Fornire assistenza
• Prendere decisioni
• Saper comunicare
• Essere leader
• Essere manager.

Un altro documento di riferimento molto importante a sostegno del ruolo dell’Infermiere di famiglia e comunità è riportato dalla linea guida proposta dalla RNAO in Supporting and Strengthening Familias Through Expected and Unexpected Life Events. L’obiettivo generale della linea guida è di aiutare gli infermieri nella promozione della salute della famiglia attraverso gli interventi ed i supporti forniti durante gli eventi psicosociali stressanti (Life Events) attesi e inattesi. I “life events” previsti possono includere la nascita, la scuola, l’adolescenza, l’invecchiamento e la morte, mentre i “life events” inattesi possono includere il trauma/incidenti, la malattia cronica, sviluppo ritardato ed inabilità. La linea guida inoltre include le raccomandazioni per mettere in collegamento gli infermieri con le famiglie allo scopo di potere aiutare le famiglie durante questi eventi. Infine, questa linea guida riporta le raccomandazioni per gli infermieri ed altri providers di assistenza sanitaria perché sostengano i cambiamenti nel sistema sanitario. Seguono diverse esperienze anche in Italia, riportate dal Position Statement della FNOPI, sulla nuova figura dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC), dal Friuli Venezia Giulia al Piemonte e Toscana, annoverando esperienze diverse, molto legate alle specificità territoriali, ma condividendo alla fine uno stesso modello concettuale. Si possono evincere degli aspetti peculiari comuni su tutto il territorio Italiano:

1. L’aumento della cronicità, collegata all’incremento della popolazione anziana, spesso anche portatori di patologie invalidanti, che necessitano di essere affrontate molto prima che si manifesti. Contrastare il fenomeno con attività di promozione della salute e di prevenzione principalmente rivolte alla popolazione anziana o attraverso percorsi di accompagnamento standardizzati è una delle possibili strategie per il futuro. Il contesto dovrebbe traslare dai Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali al Population Health Management ripensando ad un sistema che investa nei fondi per la non autosufficienza, e sulle cure primarie, in termini di modelli condivisi di stratificazione della popolazione in funzione della gravità/complessità, nonché adeguamento dei Sistemi Informatici e maggiore integrazione tra i professionisti e le reti, attraverso “un maggior coinvolgimento di tutte le figure professionali coinvolte, necessarie per rispondere adeguatamente alla multidimensionalità delle patologie croniche, in seno a piani di cura concordati…” (Piano Nazionale Cronicità).
2. La necessità di incrementare:

• L’empowerment individuale della persona assistita, in modo da migliorare la sua capacità di ‘fare fronte’ alla patologia e di sviluppare abilità self-care;
• L’empowerment di comunità al fine di influenzare e controllare maggiormente i determinanti di salute e la qualità di vita all’interno della propria comunità. Questo richiede una profonda revisione non solo dei modelli operativi ma anche dei principi e dei valori che sottendono alle azioni.

Il documento della FNOPI inoltre sostiene che l’IFeC può e deve diventare una delle figure centrali nel processo di sviluppo della medicina proattiva e di prossimità, indicando delle condizioni fondamentali:

• La formazione dell’IFeC, a livello accademico, in percorsi post-laurea (Laurea Magistrale, Dottorato, Master di I-II Livello).
• Il superamento del modello prestazionale, che sinora ha caratterizzato l’attività degli infermieri (dalle prestazioni erogate nell’ADI senza una reale presa in carico sino al functional nursing Ospedaliero);
• La promozione di modelli di prossimità e di proattività anticipatori del bisogno di salute rivolti a tutta la popolazione;
• Un bacino di utenza definito che sia coerente con le condizioni geografiche e demografiche del territorio di riferimento.
• L’utilizzo di modelli organizzativi adeguati alla figura come il Care/Case management;
• Il lavoro di Rete con tutti gli altri attori.

A questo punto, si può illustrare la figura dell’IFeC, considerando quanto riportato dalla Conferenza Stato Regioni del 10 settembre 2020, con la quale si potenziano i servizi infermieristici con l’inserimento di questa nuova figura, per far fronte all’emergenza SARS-CoV2 a livello territoriale. Il documento riporta delle linee di indirizzo riportanti definizione, contesto organizzativo e la popolazione di riferimento. Riporta anche il numero di infermieri di famiglia reclutabili per popolazione ed eventuali percorsi formativi:

“Contesto organizzativo: l’IFeC è inserito all’interno dei servizi/strutture distrettuali e garantisce la sua presenza coerentemente con l’organizzazione regionale e territoriale (Case della Salute, Presidi Territoriali di Assistenza, domicilio, sedi ambulatoriali, sedi e articolazioni dei Comuni, luoghi di vita e socialità locale ove sia possibile agire interventi educativi, di prevenzione, cura ed assistenza). Agisce nell’ambito delle strategie dell’Azienda Sanitaria e dell’articolazione aziendale a cui afferisce, opera in stretta sinergia con la Medicina Generale, il Servizio sociale e i tutti professionisti coinvolti nei setting di riferimento in una logica di riconoscimento delle specifiche autonomie ed ambiti professionali e di interrelazione ed integrazione multiprofessionale.

Target di popolazione: L’infermiere di comunità, presente nel territorio con continuità, è di riferimento per tutta la popolazione (ad es. per soggetti anziani,  per pazienti  cronici, per istituti scolastici ed educativi che seguono bambini e adolescenti, per le strutture residenziali non autosufficienti, ecc…); tuttavia dato che la fragilità oggi è considerata la condizione da identificare precocemente nel modello di stratificazione del bisogno, è opportuno concentrare il focus dell’IFeC su tale target identificato attraverso l’analisi dei dati epidemiologici e sociodemografici. Attraverso questo processo di stratificazione della popolazione, individuato nel Piano Nazionale per la Cronicità (Accordo Stato-Regioni del 15 settembre 2016) quale prima fase indispensabile  per definire le strategie e gli interventi più appropriati di medicina di iniziativa e assistenza proattiva (Population Health Management, Chronic Care Model, Welfare Comunitario), i soggetti principali – Medici di medicina generale,  IFeC e professionisti dell’area Sociale – possono rivolgere la loro attenzione alle fasce che presentano maggior fragilità e che possono giovarsi di un intervento precoce, integrato e multiprofessionale.

Inoltre in particolari condizioni epidemiologiche, quale quella da COVID-19 attuale, il suo intervento può essere orientato alla gestione di un target di popolazione specifica, ad es. per il tracciamento e monitoraggio dei casi di COVID-19 coadiuvando le USCA, in collaborazione con Medici di Medicina Generale e Igiene Pubblica e nelle campagne vaccinali.

Standard di personale a risorse vigenti ex L. 77/2020: massimo 8 infermieri ogni 50.000 abitanti. Questo standard, se l’IFeC dovrà occuparsi delle cronicità è assolutamente opinabile, visto la complessità clinico assistenziale di una parte di questo target di assistiti (Kaiser livello 2 e 3).

Competenze e Formazione: Le competenze richieste al IF/C sono di natura clinico assistenziale e di tipo comunicativo-relazionale. L’IFeC deve possedere capacità di lettura dei dati epidemiologici e del sistema-contesto, deve avere un elevato grado di conoscenza del sistema della Rete dei Servizi sanitari e sociali per creare connessioni ed attivare azioni di integrazione orizzontale e verticale tra servizi e professionisti a favore di una risposta sinergica ed efficace al bisogno dei cittadini della comunità.  I requisiti formativi previsti sono da definire con un ordine temporale differenziato. Se da un lato si riconosce la necessità di considerare rilevante prevedere un percorso di formazione specifica con l’acquisizione di titoli accademici (ad es master in Infermieristica di famiglia e Comunità) dall’altro occorre considerare fondamentale avviare tempestivamente l’organizzazione dell’assistenza territoriale come indicato dalla L. 77/2020. Si ritiene quindi necessario individuare infermieri per i quali sia possibile valorizzare l’esperienza acquisita, la motivazione e l’interesse all’ambito territoriale dell’assistenza. A titolo di esempio avere un’esperienza (almeno due anni) in ambito Distrettuale/territoriale, domiciliare o con esperienza di percorsi clinico-assistenziali (PDTA), di integrazione ospedale-territorio, di presa in carico di soggetti fragili. Altresì si ritiene necessario avviare iniziative di formazione aziendale, sulla base di indicazioni regionali, che permettano di formare, in tempi brevi, anche con modalità blended e formazione sul campo, infermieri per questa nuova forma di attività assistenziale territoriale. Tale formazione potrà essere riconosciuta e considerata anche ai fini dell’eventuale accesso successivo a percorsi accademici.”

È chiaro che in un’epoca come quella attuale, caratterizzata da una grave carenza di personale Infermieristico, è stato difficile poter arruolare Infermieri formati o con un background adeguato come previsto dal documento soprariportato, e quindi la maggior parte delle organizzazioni hanno arruolato anche del personale neo-laureato, effettuando una successiva formazione. L’ASL di Foggia ha pubblicato un bando come previsto dalla norma, arruolando prevalentemente personale senza un’esperienza specifica, dedicandone buona parte, nel primo periodo, alle attività di contact tracing, alle attività di esecuzione dei tamponi in caso di individuazione di focolai SARS-CoV2, alle vaccinazioni anti SARS-CoV2, al potenziamento dell’assistenza infermieristica nell’ambito della medicina Penitenziaria per l’assistenza a persone con fragilità sociosanitaria e, infine, 2 infermiere assegnate alla Centrale Operativa Territoriale di Telemedicina sia per l’emergenza SARS-CoV2 che per l’ambulatorio delle cronicità.  Le due Infermiere hanno seguito un periodo di formazione ed affiancamento per le attività di Telemedicina e parallelamente per le attività erogate dai servizi domiciliari sia in ADI che per l’ambulatorio delle cronicità dal personale esperto del DSS 52 di San Marco in Lamis.  La formazione è stata effettuata partendo dalla presa in carico globale con il modello di accertamento infermieristico Soma/Psiche/Relazioni, con definizione del piano di nursing con linguaggio standardizzato ICNP (compreso nella grande famiglia delle terminologie SNOMED) sino al modello organizzativo assistenziale del Care management, ai Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali e il Chronic Care Model.  Nel contempo si è proseguito con la formazione sul campo con personale specializzato che ha permesso di valutare capacità e predisposizione delle 2 infermiere sulle seguenti attività di base delle IFeC:

• interagire da un punto di vista relazionale con gli assistiti, le famiglie e con i caregiver;
• identificare i bisogni reali ed emergenti sia dell’assistito che della famiglia e caregiver,
• educare all’autoefficacia (self-care);
• acquisire competenze riguardo tecniche e procedure infermieristiche sul territorio.

Sono state formate anche sull’utilizzo della documentazione sanitaria informatizzata: dalla cartella clinica elettronica territoriale dell’ASL nei diversi setting di competenza, al portale di telemedicina per la gestione dei pazienti in telemonitoraggio, alla valutazione assistenziale da remoto con teleconsulto e tutte le procedure correlate.  È seguita anche la formazione, visto il periodo di pandemia, sulla gestione territoriale del paziente affetto da malattia infettiva: vestizione/svestizione e sanificazione, consegna e ritiro monitor multiparametrici, valutazione ambientale, educazione sanitaria a tutto il contesto famigliare e tecniche infermieristiche dedicate. Dopo questa prima fase è possibile delineare nel contesto dell’ASL di Foggia, quello che potrebbe essere il ruolo delle Infermiere di Famiglia e Comunità, e definire le principali caratteristiche:

• Deve essere un’esperta dell’assistenza distrettuale, di igiene e sanità pubblica, a partire dagli ambulatori infermieristici, ambulatori specialistici, agli ambulatori di cronicità a tutte le dinamiche che riguardano l’Assistenza Domiciliare Integrata e l’assistenza residenziale territoriale;
• Deve saper gestire i pazienti cronici secondo il Chronic Care Model (CCM);
• Deve avere le competenze per saper lavorare in Equipe a partire dal Medico di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta a tutte le altre figure;
• Deve saper pianificare l’assistenza infermieristica con il linguaggio standardizzato ICNP;
• Deve saper gestire le prescrizioni Infermieristiche;
• Deve essere collegata alle dinamiche distrettuali per quanto riguarda i problemi assistenziali sulle famiglie e comunità, in una logica di Care manager, costantemente in contatto con la PUA, per garantire la continuità assistenziale con i servizi domiciliari e residenziali (Dimissioni Ospedaliere Protette e Ammissioni Protette);
• Deve essere componente dell’Unità di Valutazione Multidimensionale di diritto;
• Deve conoscere la rete e saper interagire con la rete del Welfare per segnalare e/o dare risposte sulla risoluzione dei problemi di tipo sociale;
• Deve saper affrontare i problemi di sanità pubblica emergenti (vedi SARS-CoV2);
• Deve saper interagire con tutte le risorse presenti nella comunità sotto forma di volontariato, associazioni, parrocchie, vicinato, famiglie disponibili a dare aiuto ai concittadini che si trovano temporaneamente in una situazione di fragilità;
• Deve saper utilizzare la documentazione sanitaria informatizzata;
• Deve avere delle competenze di Telemedicina sia per la gestione delle cronicità che per la gestione di problemi di sanità pubblica emergente;
• Deve avere competenze di statistica, epidemiologia ed economia;
• Deve saper fare ricerca Infermieristica;
• Deve avere delle valide capacità comunicative con tutti gli stakeholders e in tutti i contesti (comunità, pubblico, mass media, social media ecc.).

Affiancamento e formazione specifica hanno permesso di identificare il corretto percorso di inserimento delle IFeC a livello Distrettuale e contemporaneamente di ottenere degli ottimi risultati di performance.  

Da una prima analisi del primo semestre di integrazione, oltre aver delineato ruolo e compiti di questa nuova figura,  le Infermiere di comunità collocate in Centrale Operativa Territoriale e al Distretto Socio Sanitario di San Marco in Lamis (FG) sono in grado di seguire i pazienti, famiglia e comunità con il nuovo paradigma e di formare a loro volta con il supporto degli infermieri esperti gli altre colleghi oggi impegnate nelle attività di igiene e sanità pubblica per fronteggiare l’emergenza sanitaria in atto.  L’esperienza dell’ASL di Foggia di questa “nuova figura”, in Regione Puglia, ha permesso di definire un percorso formativo e di addestramento extrauniversitario, che potrebbe rappresentare un modello di riferimento, per un rapido arruolamento, ma senza tralasciare contenuti ed esperienze sul campo, che a livello territoriale sono fondamentali. Il progetto per la definizione di un percorso formativo e di addestramento strutturato, farà sempre riferimento ad un pool di competenze ben definite, sulla scorta di quelle che devono essere le caratteristiche indispensabili dell’Infermiere di comunità. Alla teoria dovrà essere associata una corposa formazione sul campo in ambito territoriale, spesso carente nella formazione universitaria.

Bibliografia:

• M. Giustini, V. Romeo, J. Sansoni, L’Infermiere di Famiglia Contesto, struttura concettuale e curriculum. Allegato Professioni Infermieritiche, 2002.55.2
• RNAO, Supporting and Strengthening Families Through Expected and Unexpected Life Events, Nursing e best practice guideline, Ontario, luglio 2002
• https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2584_allegato.pdf
• FNOPI, Position Statement. L’Infermiere di Famiglia e Comunità, Roma, luglio 2020
• Documento della Conferenza delle Regioni del 10 settembre – Infermiere di famiglia e comunità linee di indirizzo – n. 3909 -  settembre 2020
• G. De Gennaro, V: Piazzolla, S. Marconcini. P. Marra, C. Maselli, T. Petrosillo; C.L. D’Errico, Evoluzione del progetto Diomedee nel fronteggiare l’emergenza sanitaria, Federsanità – Monografia Covid-19 – La Pandemia da Coronavirus e le organizzazioni sanitarie complesse, Roma, 2021