I modelli Teorici di riferimento e i linguaggi standardizzati, quali utilizzare.

7° Parte

Tassonomie, Linguaggi e Teorie: necessità, professionalità o moda?

A cura di Stefano Marconcini e Maurizio Ercolani

Il modello delle prestazioni infermieristiche, il modello funzionale di Gordon, le  tassonomie  Nanda International,  Noc e Nic, il Linguaggio standardizzato ICNP, una palude in cui l’Infermiere stenta ad orizzontarsi e spesso, oltre a domandarsi quali utilizzare, evita di porsi il dilemma. Da un passato recente in cui l’assistenza era confinata ad un analisi dei bisogni secondo il modello di Virginia Henderson (legato alla piramide di Maslow), e solo pochi infermieri conoscevano, ed ancor di meno applicavano, i modelli di Orem, Peplau o altri teorici; oggi in Italia vediamo l’utilizzo, seppure a macchia di leopardo, soprattutto di due modelli di pianificazione: il modello delle prestazioni infermieristiche della Prof.ssa Marisa Cantarelli e il sistema di Marjory Gordon coniugato con le diagnosi Nanda-I, outcomes  Noc e gli  interventi Nic dell’University of Iowa. Quest’implementazione e differenziazione nello studio, e nel conseguente utilizzo pratico, è stata determinata dall’insegnamento universitario, ed ha seguito la strada indicata dal corpo docente dei vari istituti universitari; spesso indirizzati verso un unico modello, senza spingere gli studenti all’analisi ed all’applicazione di vari modelli, confrontandoli in vari setting assistenziali. Sempre dal mondo universitario, in questi ultimi anni si sta assistendo all’evoluzione del linguaggio standardizzato ICNP®, vero e proprio linguaggio codificato (numerico) utilizzato in diverse parti del mondo e diffuso dall’ICN. Grazie alle varie combinazioni di termini (suddivisi in 7 assi) è possibile creare delle diagnosi, degli interventi e degli outcomes. Analizziamo ora i presupposti teorici e le caratteristiche pratiche di questi modelli, al fine di indurre un ragionamento dei professionisti verso la scelta più appropriata per implementarne nel  proprio servizio la formazione e l’utilizzo.

Il modello delle prestazioni Infermieristiche

L’Assistenza Infermieristica, per la Prof.ssa Marisa Cantarelli è un comportamento osservabile che si attua mediante lo svolgimento di un complesso di azioni fra loro coordinate, per risolvere un bisogno specifico manifestatosi in un cittadino/malato. Si evince in tale definizione il significato di “azioni fra loro coordinate”, la cui interpretazione facilità la pianificazione del processo assistenziale.

Focus del modello concettuale: Concetto: bisogno di assistenza infermieristica. Esigenza da parte dell’uomo di ricevere assistenza infermieristica qualora si verifichino particolari condizioni fisiche o psichiche che lo richiedano. Il bisogno di assistenza infermieristica può essere soddisfatto unicamente dal professionista Infermiere, in quanto egli possiede la conoscenza, la competenza tecnica e l’indirizzo deontologico che possono portare alla risoluzione del bisogno.

  • Uomo-persona, visto come un “insieme” attraverso la teoria dei sistemi “Non analizzare solo i singoli elementi ma tutta la realtà”. Le parti sono tra loro collegate o interfacciate in una struttura complessiva.
  • Salute-malattia e ambiente-società, concetti non statici ma flessibili, legati a ciò che ci circonda: l’uomo stesso ha un concetto di salute diverso spesso riferito anche all’ambiente che lo circonda.
  • Assistenza infermieristica, esplicitata nella sua definizione: comportamento osservabile che si attua mediante lo svolgimento di un complesso di azioni tra loro coordinate per risolvere un bisogno specifico manifestatosi in una persona.

Nel modello teorico possiamo individuare tre elementi principali:

  • La prestazione risolve un bisogno specifico;
  • La prestazione è un complesso di azioni coordinate;
  • È un risultato.

Nell’ambito di ciascuna prestazione l’infermiere, durante lo  svolgimento della sua attività professione si preoccuperà di :

  • Indirizzare
  • Guidare
  • Sostenere
  • Compensare
  • Sostituire

Nella realizzazione della sua attività professionale l’Infermiere avrà necessità di  rafforzare l’empowerment,  di completa autonomia e di una forte motivazione.

Analizziamo il significato che la Prof.ssa Cantarelli attribuisce alle azioni di assistenza infermieristica:

Indirizzare: si intende con tale termine la capacità di orientare l’individuo grazie ad un criterio di scelta ottimale; l’individuo apprese determinate conoscenze è capace di procedere autonomamente;

Guidare: l’Infermiere sorregge la persona nelle proprie scelte affinché essa sia in grado, fornite determinate conoscenze di assolvere ai propri bisogni;

Sostenere: si sostiene  quando si contribuisce a mantenere una condizione di stabilità; la persona messa nelle condizioni di farlo è in grado di mantenere una propria stabilità;

Compensare: con questa parola s’intende un intervento riparatore, parziale, a favore di una condizione in parte compromessa;

Sostituire: anche se abbastanza evidente il termine sostituire implica l’espletare funzioni di altri con ausili di ogni genere.

Illustrati  i concetti di bisogno, uomo, salute e ambiente, l’autrice individua i bisogni di assistenza infermieristica:

Bisogni di assistenza infermieristica Prestazioni infermieristiche
bisogno di respirare assicurare la respirazione
bisogno di alimentarsi e idratarsi assicurare l’alimentazione e l’idratazione
bisogno di eliminazione urinaria e intestinale assicurare l’eliminazione urinaria e intestinale
bisogno di igiene assicurare l’igiene
bisogno di movimento assicurare il movimento
bisogno di riposo e sonno assicurare il riposo e il sonno
bisogno di mantenere la funzione cardiocircolatorie assicurare la funzione cardiocircolatoria
bisogno di un ambiente sicuro assicurare un ambiente sicuro
bisogno di interazione nella comunicazione assicurare l’interazione nella comunicazione
bisogno di procedure terapeutiche applicare le procedure terapeutiche
bisogno di procedure diagnostiche eseguire le procedure diagnostiche

Come si può dedurre dalla tabella, ad ogni bisogno corrisponde una prestazione infermieristica.

Riprendendo il concetto che la prestazione infermieristica è un complesso di azioni coordinate, le azioni sono da considerarsi come un insieme di atti fisici e/o verbali e/o mentali effettuati  tramite  una successione logica, che l’infermiere può eseguire per raggiungere un obiettivo specifico. Più atti costituiscono quindi un’azione, mentre più azioni finalizzate alla risoluzione di un bisogno della persona costituiscono la prestazione. La risposta di un bisogno della persona  può essere risolta  utilizzando azioni diverse che il professionista infermiere sceglierà in base alla valutazione del singolo caso trattato. Nella fase della decision making si presuppone che ogni azione sia  collegata al bisogno specifico espresso dalla persona e indirizzata alla risoluzione dello stesso.  La pianificazione assistenziale con il modello delle prestazioni infermieristiche risulta semplice in quanto una volta individuato il Bisogno di assistenza infermieristica e stabilito l’obiettivo il professionista deve solo individuare il tipo di azione da erogare per risolvere il bisogno di assistenza infermieristica da indirizzare a sostituire come già sopra riportato. Questo modello, semplice, veloce e pratico, risulta essere facilmente implementabile in servizi ospedalieri con tempi di degenza brevi, inferiori ai 3 giorni; rivolti a persone con problematiche acute e risolvibili con l’intervento diretto ed immediato dell’infermiere. Nascendo in un quadro operativo prestazionale è naturale immaginarlo in strutture organizzate per funzioni, con piani di lavoro rigidi e codificati, strutturati per compiti ben delineati e riferibili a singole figure e professioni. Per quanto riguarda l’accertamento infermieristico o la valutazione assistenziale questa andrà redatta in relazione agli 11 bisogni di assistenza infermieristica. L’informatizzazione di una cartella basata sul modello delle prestazione infermieristiche è abbastanza semplice in quanto il processo si basa sostanzialmente sull’individuazione del Bai dell’obiettivo assistenziale e dell’azione di assistenza infermieristica. La valutazione può essere effettuata in modalità predefinita oppure con un campo aperto.

Attraverso la cartella informatizzata diventa semplice individuare i Bai più frequenti in una realtà operativa, vedendone l’incidenza correlata a diagnosi mediche, caratteristiche di utenti, zona geografica di appartenenza. Inoltre l’utilizzo di obiettivi predefiniti, ad esempio utilizzando la tassonomia NOC  può indirizzare su quali sono gli  obiettivi più frequenti per Bai e le azioni di assistenza infermieristica più frequentemente correlate ai Bai ed agli  obiettivi. Lo strumento inoltre facilità il calcolo del peso assistenziale e naturalmente la ricerca infermieristica. Il modello teorico della Cantarelli uno dei pochi Italiani è sicuramente molto valido e di facile applicabilità, soltanto che è limitato in campo di nursing psichiatrico in quanto la maggior parte dei problemi di natura psicologica e psichiatrica dovrebbero confluire nel  bisogno di interazione nella comunicazione  e nel bisogno di sicurezza e chi lavora in campo psichiatrico sa che in realtà ci sono dei problemi assistenziali come ad esempio la difficoltà del coping o i disturbi dell’immagine corporea difficile da far confluire in uno dei bisogni di assistenza infermieristica di questo modello.

Sotto riportiamo un esempio di cartella infermieristica informatizzata  con il modello delle prestazioni infermieristiche:

ACCERTAMENTO

Articolo 7 imm 1

PIANIFICAZIONE

Articolo 7 imm 2

 

La pianificazione dell’assistenza con il modello Gordon diagnosi infermieristica Nanda-I e tassonomie Noc e Nic.

La pianificazione con questo sistema è molto analitica e completa,  prevede un attenta analisi della persona assistita compresi i problemi assistenziali di natura psicologica e psichiatrica, carenti invece nel modello teorico precedentemente illustrato. La pianificazione inizia con la valutazione della persona assistita attraverso  l’accertamento infermieristico utilizzando  gli 11 modelli funzionali di Marjory Gordon. La descrizione e la valutazione dei modelli di salute permette al professionista di identificare i modelli che sono funzionali (punti di forza della persona) e quelli che sono disfunzionali (diagnosi infermieristiche) facilitando l’accertamento di base e il processo diagnostico. Riportiamo l’elenco dei modelli funzionali: Modelli funzionali della salute secondo M. Gordon

  1. Percezione e gestione della salute
  2. Nutrizione e metabolismo
  3. Eliminazione
  4. Attività e esercizio fisico
  5. Riposo e sonno
  6. Cognizione e percezione
  7. Percezione di sé e concetto di sé(stima ed autostima)
  8. Ruolo e relazione
  9. Sessualità e riproduzione
  10. Coping  e tolleranza allo stress
  11. Valori e convinzioni.

A ogni modello funzionale  corrispondono  un pool di diagnosi Nanda I, se durante l’accertamento infermieristico si rileva un modello disfunzionale e possibile ricercare  la diagnosi infermieristica Nanda-I direttamente collegata. La tassonomia NANDA –I  riguarda le diagnosi infermieristiche, per diagnosi infermieristica si intende “il giudizio clinico sulle risposte di un individuo, di una famiglia o di una comunità a problemi di salute attuali o potenziali” quindi la  diagnosi sottende, come vedremo anche parlando di NIC e NOC, un processo decisionale che porta alla formulazione di una definizione, corredata di caratteristiche definenti (segni e sintomi),di fattori correlati o di fattori di rischio. Questo nel caso si parli di una diagnosi infermieristica focalizzata su un problema di salute attuale, ma dal profilo professionale l’Infermiere è  deputato anche alla prevenzione ed alla promozione del benessere, esistono anche diagnosi di rischio (potenziali, quindi senza segni o sintomi, ma solo con fattori di rischio) e diagnosi di promozione della salute. Questo processo decisionale, basandosi su un processo di raccolta e di analisi dei dati, permette di progettare un piano di assistenza, individuale, di gruppo o rivolto alla comunità. La NANDA (acronimo di North American Nursing Diagnosis Association, Associazione Nord Americana per la Diagnosi Infermieristica)  nasce proprio per mettere ordine nel caos di definizioni esistenti nel nord America prima ed a livello internazionale poi (NANDA International). In un crescendo di complessità e di nuove frontiere per il personale Infermieristico la necessità di uniformare i linguaggi diventa quindi necessaria per mantenere una specificità ed una scientificità validate e funzionali. A questo punto individuata la diagnosi secondo la tassonomia Nanda-I con caratteristiche definenti  e fattori correlati o fattori di rischio se diagnosi potenziali, bisogna stabilire la priorità per definire dove concentrare subito l’intervento del professionista Infermiere, di seguito si individuano gli esiti utilizzando la classificazione Noc. La classificazione NOC (Nursing Outcomes Classification), sviluppata da Moorhead S., Johnson M, Maas  M., E. Swanson   ci fornisce un elenco  di risultati identificati, definiti e misurabili attraverso scale di Likert. Essi vanno scelti già nelle prime fasi del progetto assistenziale, da subito iniziamo a “pensare” gli esiti a cui vorremmo arrivare, tenendo conto delle risorse a disposizione, dell’utente, del nostro servizio, del contesto sociale ed altro. Tale valutazione potrà poi essere nuovamente effettuata per valutare l’andamento del nostro intervento ed infine per valutare gli esiti alla fine ed a breve o lungo termine.

Definiti i Noc si individuano gli interventi infermieristici. La metodologia prevede la classificazione NIC (Nursing Interventation Classification), tassonomia sviluppata ed aggiornata dalla Bulechek G., Butcher H.,  J. Dochterman, C. Wagner costituita da interventi di assistenza diretta o indiretta, prescritti dall’infermiere, ed eseguiti direttamente o tramite personale di supporto. Essi sono, di fatto, dei raggruppamenti di attività infermieristiche, eseguibili tutti o in parte, all’interno dell’intervento assistenziale complessivo. Questo modello di pianificazione dell’assistenza permette di calcolare la quantità di assistenza da erogare alla persona attraverso la tempistica indicata nei Nic, dove sono indicati dei tempi minimi e massimi in relazione alle attività necessarie per risoluzione del NIC. Con questo sistema oltre alla possibilità di quantificare il personale necessario e la tipologia di professionisti, è possibile individuare la complessità assistenziale dell’assistito in relazione alle attività da erogare. E’ un sistema abbastanza complesso che prevede l’utilizzo di diverse terminologie e richiede un tempo abbastanza elevato da dedicare ad ogni singolo utente. E’ fondamentale una buona formazione prima dell’utilizzo di questo modello per capire prima di tutto come formulare correttamente l’accertamento, come individuare correttamente la diagnosi infermieristica e per i vari collegamenti con gli esiti e gli interventi. Vista la complessità e il tempo necessario per la compilazione è maggiormente indicato quando i ricoveri non sono eccessivamente brevi e per le persone affette da patologia cronica. Il modello si presta bene ad essere utilizzato in organizzazioni che prevedono modelli assistenziali quali il primary nurse o il case managment, quindi la presa in carico diretta della persona assistita da parte di un operatore che lo accompagna nel percorso.  Un altro elemento a favore e che si inizia a parlare di gestione assistenziale non solo del singolo utente ma anche di comunità, famiglia  e caregiver. Ricapitolando il processo assistenziale e suddiviso nelle seguenti fasi:

  1. Accertamento infermieristico (valutazione assistenziale) con gli 11 modelli funzionali della Gordon;
  2. Definizione della diagnosi infermieristica, individuando caratteristiche definenti, fattori correlati o fattori di rischio e priorità della diagnosi;
  3. Pianificazione degli esiti, degli indicatori e scelta delle scale di likert indicate;
  4. Pianificazione degli interventi e delle attività collegate (con la possibilità di calcolare il tempo necessario per ogni singolo utente);
  5. Attuazione degli interventi;
  6. Valutazione.

L’utilizzo del modello prevede il massimo rigore nelle scelte e nell’utilizzo delle tassonomie con indicazione dei codici e dei termini come riportato nei libri, indice di serietà da parte degli autori. Il problema come già sopraindicato è che se si utilizza tale modello di pianificazione dell’assistenza con una cartella infermieristica  cartacea i tempi di pianificazione sono lunghi, soprattutto nella ricerca di relazioni tra le tre tassonomie, con   un sistema informatizzato i tempi si riducono notevolmente. Oltre che alla riduzione dei tempi di compilazione l’informatizzazione favorisce la ricerca infermieristica e il calcolo immediato del peso assistenziale con i tempi indicati nei Nic. L’informatizzazione permette inoltre di creare dei profili assistenziali “tipo” personalizzabili in relazione alle caratteristiche della persona, e questo comporta un notevole risparmio di tempo. Facciamo un  esempio:  in un reparto di chirurgia di un ospedale di 2° livello dove abbiamo un notevole numero di ricoveri per interventi di ernia ombelicale attraverso la cartella infermieristica informatizzata è possibile creare un profilo dove sono indicate per esempio 3 diagnosi infermieristiche (quelle usate nella maggior parte nei casi di ernia ombelicale), Noc e Nic maggiormente utilizzate per quel tipo di intervento, quindi al momento del ricovero di una persona con ernia ombelicale semplicemente confermando il profilo, predeterminato dai professionisti stessi, si termina  la pianificazione assistenziale, altrimenti, se l’infermiere ritiene incompleta o non applicabile alla persona assistita in quel momento, ha la possibilità di modificarla, integrarla o completarla con diagnosi Nanda-I, Noc e Nic, specifici per quella singola persona.

Sotto riportiamo un esempio, con contenuti non reali (diagnosi, risultati, interventi e attività) di cartella infermieristica informatizzata  utilizzabile con il Sistema Gordon, Nanda-I, Noc e Nic

ACCERTAMENTO

Articolo 7 imm 3

PIANIFICAZIONE

Articolo 7 imm 4

 

Il Linguaggio standardizzato ICNP®

L’ICNP® è un vero e proprio linguaggio infermieristico. E’ stata individuata come  terminologia  universale a livello mondiale dall’International Council of Nurse (ICN) e inclusa insieme ad altre classificazione come l’ICF all’interno dei linguaggi accettati dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) disponibile in 17 lingue.

L’ICNP® riconosce sette assi che costituiscono il “core del linguaggio infermieristico”:

  1. Persone/cliente ( e non paziente): soggetti/o che ricevono assistenza.
  2. Focus: punto a cui rivolgiamo l’attenzione. Contiene i termini che descrivono dove il professionista infermiere volge la sua attenzione.
  3. Giudizio: opinione o determinazione clinica relativa al focus della pratica infermieristica.
  4. Azione. E’ un processo intenzionale applicato sulla persona o eseguito sulle persone.
  5. Tempo: Il momento, il periodo, il caso o l’esempio specifico, l’intervento, la durata.
  6. Posizione/luogo: orientamento spaziale o anatomico della diagnosi o dell’intervento. Può essere appunto inteso non solo come luog inteso come parte anatomica dell’essere umano ma anche come luogo fisico dove può essere eseguito  l’intervento.
  7. Significa/Significato/mezzi: elementi di completamento,  o metodi per portare a termine gli interventi assistenziali.

Tutti i termini sopra riportati, nella versione 2015, si trovano tradotti in italiano da ICNP Italia sul sito: http://www.icn.ch/ICNP-Browser.html. Sono suddivisi in un elenco generale dove troviamo tutti i termini insieme per ordine alfabetico, per gerarchia o per asse. Oltre alla suddivisione in assi  troviamo gli elenchi delle diagnosi (positive e negative) e degli interventi. Gli outcomes (esiti) corrispondono alla diagnosi, esempio la diagnosi di accettazione può essere una diagnosi negativa, il risultato una diagnosi positiva, ma la diagnosi può essere la stessa se l’obiettivo assistenziale è il mantenimento dello stato di salute. Può essere utilizzata dagli Infermieri per documentare la pratica infermieristica in modo sistematico. E’ una terminologia di tipo combinatorio perché associando i termini si ottengono diagnosi, interventi ed outcomes. Mentre nelle diagnosi NANDA-I trovavamo diagnosi di promozione della salute (benessere), intese come la volontà, e la possibilità (risorse), di una persona di migliorare il proprio stato di salute; nelle diagnosi ICNP troviamo diagnosi già positive. Questo perché cambia il concetto stesso di diagnosi, non più centrata sul bisogno non soddisfatto (Henderson), sul bisogno di assistenza infermieristica (Cantarelli)  o sul modello disfunzionale (Gordon); ma come assessment, valutazione, della persona assistita, completa, con i suoi problemi ma anche con le sue risorse. Questa diversa ottica di valutazione dell’assistito risulta essere determinante per alcuni modelli assistenziali che oggi si stanno sviluppando in Italia: il chronic care model (CCM) e la medicina d’iniziativa. Il CCM E’ il modello di approccio clinico assistenziale nei confronti delle persone affette da patologie croniche degenerative. La presa in carico dell’assistito avviene precocemente, e spesso prima che la situazione sia evoluta verso quadri clinico assistenziali di difficile risoluzione. La Medicina d’Iniziativa ha un ottica diametralmente opposta rispetto alla classica medicina d’attesa, dove il cittadino esprimeva una domanda di salute e quindi venivano analizzati i suoi bisogni. In una visione proattiva della salute la medicina d’iniziativa prevede che i professionisti della  salute individuano i bisogni assistenziali e i fattori di rischio per la salute delle persone prima che questi si manifestino come domanda esplicita. Partendo dallo studio dell’evoluzione delle malattie cronico degenerative si interviene prima che i problemi diventino di difficile (o impossibile) soluzione e che determinino perdite di autonomia o di capacità di autocura. Parliamo quindi di soggetti che non hanno ancora espresso un bisogno di salute (diagnosi positiva) ma che necessitano di un monitoraggio, di un educazione, di un supporto, affinché tale bisogno (diagnosi negativa) non si sviluppi, si sviluppi in maniera attenuata, o sia espresso il più tardi possibile. In questo il linguaggio ICNP® ci fornisce sia la chiave di lettura, sia il linguaggio per poter descrivere e pianificare questi modelli assistenziali.

La pianificazione assistenziale  con ICNP® può essere realizzata individuando prima la Diagnosi (dopo una attenta valutazione della persona assistita secondo il modello teorico in uso o in relazione alla cultura professionale dell’Infermiere, quindi senza modelli teorici di riferimento), si definisce l’outcome e poi l’intervento. Una delle caratteristiche del linguaggio standardizzato ICNP® è che colloquia con altre tassonomie come con Nanda-I.  La possibilità di decodificare altre tassonomie, la compatibilità con linguaggi internazionali di altre professioni, la codifica numerica di tutti i termini , costituiscono il  motivo perché  questo linguaggio  rappresenta sicuramente il meglio per effettuare ricerche in ambito internazionale.  Queste caratteristiche favoriscono anche lo sviluppo di data set e di sistemi informatizzati per effettuare la pianificazione dell’assistenza. Dal punto di vista informatico, essendo l’ICNP® un linguaggio completo ed esaustivo dell’infermieristica è importante, per averne un corretto utilizzo (e consentirne l’ “esportazione” sovranazionale dei risultati e delle ricerche) utilizzare un software dedicato che nasca già impostato solamente per l’utilizzo dei termini codificati ICNP®.

Sotto riportiamo un esempio di come potrebbe essere strutturata una cartella infermieristica informatizzata  con ICNP®

ACCERTAMENTO

 Articolo 7 imm 5

PIANIFICAZIONE

Articolo 7 imm 6

 

Conclusioni

Limite di Nanda-I e di ICNP® è che comprendono solo diagnosi prettamente infermieristiche, che l’infermiere può autonomamente “risolvere” insieme all’assistito e non vengono classificati i problemi collaborativi.  Nel modello delle prestazioni infermieristiche invece i problemi collaborativi sono compresi nel 10° e 11° bisogno di assistenza infermieristica. Nel modello Bifocale di Carpenito Lynda Juall, che analizzeremo nei prossimi lavori, pone l’attenzione, oltre che alle diagnosi di esclusiva pertinenza infermieristica, anche ai problemi collaborativi, definiti come quelli ricadenti su ambiti in cui l’infermiere non ha conoscenze adeguate, e quindi deve avvalersi della consulenza di altri operatori. Vedremo come questo poi impatterà sulla valutazione dei tempi assistenziali.

Bibliografia:

  • Cantarelli M., Il modello delle prestazioni Infermieristiche, Masson Milano, 1997.
  • Gordon M., Diagnosi Infermieristiche processo e applicazioni, Casa Editrice Ambrosiana Milano, 2009.
  • NANDA International, Diagnosi infermieristiche: Definizioni e Classificazione 2015-2017, Casa Editrice Ambrosiana  Milano, 2015.
  • Bulechek G., Butcher H.,  J. Dochterman, C. Wagner, Classificazione Nic degli Interventi Infermieristici, Casa Editrice Ambrosiana Milano, 2013.
  • Moorhead S., Johnson M, Maas  M., E. Swanson Classificazione Noc dei Risultati Infermieristici, Casa Editrice Ambrosiana Milano, 2013.
  • Bruno Cavaliere, Diego Snaidero, Metodologia per la rilevazione della complessità assistenziale  infermieristica: calcolo dell’indice di complessità assistenziale, Management Infermieristico, n. 1/1999
  • D. Ausili, J. Sansoni, Centro Italiano per la ricerca e lo sviluppo della classificazione internazionale della pratica infermieristica (ICNP®) – Italian ICNP® Research and devolepment Centre, Professioni Infermieristiche, 2015; 68 (1): 4-8
  • A. R. Marucci, W. De Caro, C. Petrucci, L. Lancia, J. Sansoni, ICNP® – Classificazione Internazionale per la pratica Infermieristica: origini, strutturazione e sviluppo. Professioni Infermieristiche, 2015; 68 (2): 131-140