I modelli Teorici di riferimento e i linguaggi standardizzati, quali utilizzare.

6° Parte

La teoria dell’Adattamento di Suor Callista Roy

A cura di Stefano Marconcini e Maurizio Ercolani

Il modello teorico di Suor Callista Roy origina  principalmente dalla teoria dei sistemi e dalla teoria dell’adattamento . Si può affermare  che il concetto di adattamento sia il fulcro dell’intero pensiero  teorico della Roy. La teoria suscitò fin da subito, una vasta risposta da parte non solo degli operatori sanitari ma anche da parte di specialisti dell’educazione i quali analizzarono, verificarono ed applicarono questo modello del nursing presso i loro rispettivi campi del sapere.

 La teoria elaborata si compone di cinque elementi  definiti dall’autrice essenziali :

1. LA PERSONA FRUITRICE DELL ASSISTENZA;

2. LO SCOPO DEL NURSING;

3. IL CONCETTO DI SALUTE;

4. IL CONCETTO DI AMBIENTE;

5. L’ITER DELLE ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE.

Suor Callista sostiene che il professionista Infermiere con un’attenta analisi dei cinque elementi essenziali riesce ad acquisire una adeguata visione della realtà e quindi sarà in grado di sviluppare un processo infermieristico reale.

LA PERSONA

Secondo la Roy la persona è colui che riceve assistenza infermieristica, per cui accanto al concetto di persona colloca anche quello di famiglia, gruppo, comunità o società .

Secondo la teorica, ognuna di queste entità è  un sistema olistico capace di adattarsi.

Analizziamo il concetto:

SISTEMA OLISTICO

Si concettualizza l’uomo in una prospettiva olistica in cui i singoli aspetti agiscono ad unanime per formare la totalità della persona. Questo sistema, per la sua caratteristica di olisticità, in continuo interscambio con l’ambiente che lo circonda permette di acquisire  informazioni, materia ed energia. Il continuo scambio tra persona ed ambiente viene definito più tecnicamente apertura del sistema.

ADATTAMENTO

Elemento fondamentale della persona il suo sistema di adattamento, che poi costituisce la base di tutto il modello concettuale elaborato dalla teorica. La costante interazione con il mondo esterno porta a cambiamenti sia interni sia esterni ma questo può essere dannoso se non si tiene nella giusta considerazione, il rispetto della propria integrità intesa come adattamento. Il sistema di adattamento agisce tramite due stimoli che la Roy definisce input: uno esterno ed uno interno; per stimolo essa intende, infatti, un unità di informazione, di materia o di energia che proviene dall’ambiente o dall’interno stesso della persona che determina una risposta. Vi sono a tal proposito, una vasta gamma di risposte adattive che cambiano a seconda sia dell’individuo che delle situazioni e degli stress scatenanti.

L’autrice ha distinto due classi di stimoli in relazione alle  risposte che generano nell’individuo:

1. Stimoli positivi che generano risposte capaci di promuovere l’adattamento;

2 . Stimoli negativi che generano risposte negative, che non sostengono l’adattamento.

Con il sistema di adattamento la Roy descrive due concetti specifici dell’assistenza infermieristica quali meccanismi di controllo denominati regolatore e cognitivo ( definiti sottosistemi della persona intesa come sistema adattivo).

Il sottosistema regolatore fa riferimento  ai processi fisiologici di natura chimica, nervosa o endocrina. Il sottosistema cognitivo riguarda le funzioni cerebrali più elevate: percezione, elaborazione dell’informazione, giudizio, emozione.

Spesso i due sottosistemi, cognitivo e regolatore,  agiscono simultaneamente poiché sono parte di quelli che la Roy definisce Meccanismi di far fronte e quindi riescono a dare un valido aiuto alla risposta adattiva della persona.

Raffigurando meglio i processi interni alla persona, la Roy parla di effettori di questo sistema adattivo e indica i sottosistemi regolatori come meccanismi agenti nell’ambito di tali modalità.

Le quattro modalità di adattamento sono:

1. Modalità Fisiologiche: ossigenazione, nutrizione, eliminazione, attività e riposo, integrità della pelle, sensi, fluidi ed elettroliti, funzione neurologica, funzione endocrina;

2. Modalità del concetto di sè: sono i valori e le credenze relative all‘idea di se stessi ( io fisico, io morale, io personale ed etico);

3. Modalità dell’esercizio di ruolo: identifica i ruoli in ambito sociale in riferimento ai cosiddetti ruoli primari secondari o terziari;

4. Le modalità di interdipendenza: rispecchiano i valori più umani riferendosi all’affettività , all’affermazione del sè ecc.. .

Le quattro modalità, dunque, non sono altro che i canali attraverso cui le persone si adattano ai cambiamenti e spesso, queste modalità , sono distanziati  e/o consequenziali.

LO SCOPO DEL NURSING

Secondo l’autrice scopo del Nursing è  il sostegno alla persona nel potenziare le risposte di adattamento in relazione alle quattro modalità . Le risposte di adattamento sono quelle che condizionano positivamente la salute. A spiegazione di quello che si intende per risposte di adattamento, la teorica afferma che vi sono cambiamenti, che entrando in stretta correlazione con la capacità adattiva, dell’individuo, ne qualificano l’attitudine. La condizione della persona, o meglio, la sua capacità di far fronte alle difficoltà  costituisce il suo livello di adattamento che a sua volta, determinerà la positività o la negatività della risposta stessa agli stimoli-input. Questo si comprende più adeguatamente utilizzando i due termini inglesi disease ed illness: oltre alla malattia, intesa biologicamente come lesione, disfunzione, failure d’organo, qualificabile e che spesso necessita di interventi immediati per la sopravvivenza dell’organismo, esiste anche una percezione psicologica, soggettiva, della malattia, dell’adattamento ad essa, alle difficoltà che determina nella vita quotidiana e nella qualità di vita in generale.

L’autrice qualifica tre tipologie di stimoli:

FOCALI: sono quelli diretti unicamente sulla persona e caratterizzano la maggior parte delle stimolazioni esterne (impatto per produrre il cambiamento)

CONTESTUALI: sono tutti gli altri stimoli interni o esterni alla persona stessa, capaci di influenzare la situazione e che sono osservabili e verificabili sia soggettivamente che oggettivamente;

RESIDUALI: sono quelli che costituiscono e caratterizzano il soggetto, presenti e significativi ma di difficile valutazione obiettiva.

Questi stimoli interagiscono spesso in stretta collaborazione, ma la risposta adattiva cambia da persona a persona. Altro fattore, importante nella differente risposta adattiva del soggetto è la sua collocazione temporo-spaziale. Il nursing, dunque, deve prendere nella giusta considerazione questi aspetti del processo di adattamento cercando di assolvere al meglio il proprio compito per il benessere dell’individuo.

ATTIVITA INFERMIERISTICHE

Le attività  infermieristiche sono quelle attività capaci di dare luogo a risposte di adattamento sia in condizioni di malattia che di salute. Queste attività  generalmente sono azioni intraprese dagli infermieri per agire sugli stimoli focali in primis. Una volta che l’intervento dell’infermiere si indirizza su tali stimoli si osserva se la risposta adattiva ha luogo e se essa produce risposte positive. Se non vi sono risposte positive si procede  ad indirizzare la propria azione su gli stimoli contestuali e poi su quelli residuali; questa scala di azioni, in merito alla risposta adattiva, pone l’infermiera, come professionista, che a suo vantaggio, dispone di meccanismi come quello regolatore e quello cognitivo.

Attività:

• volte a favorire risposte di adattamento sia in situazioni di salute che di malattia.
• finalizzate ad agire sugli stimoli focali, contestuali e residuali.
• di preparazione della persona a cambiamenti e che quindi puntano a rafforzare i meccanismi regolatori e cognitivi.
• di sostengono alla persona che cerca di utilizzare, anche in maniera creativa, i meccanismi di adattamento di cui dispone

SALUTE

La salute uno stato e un processo di essere e di divenire una persona integrata e completa, dove la mancanza di integrità rappresenta la mancanza di salute. Secondo la Roy quando una quantità sproporzionata di energia viene usata nel fronteggiare gli eventi della vita si ha una minore risorsa vitale da destinare agli scopi della sopravvivenza, della crescita, della riproduzione e della padronanza. Il nursing entra così in campo proponendo un incentivo alla salute della persona, dando spinte ideali di sostituzione a questa carenza di forze. La salute diviene quindi lo scopo della modifica del comportamento della persona.

AMBIENTE

Per ambiente definisce tutte quelle condizioni, circostanze e influssi che circondano e influenzano lo sviluppo ed il comportamento delle persone e dei gruppi . Da questa definizione che l’autrice fa di ambiente, appare evidente come gli stimoli, in particolare quelli interni al sistema persona,crea le basi per una capacità della persona di adattarsi ai cambiamenti dell’ambiente.  Lo studio della condizione ambientale aiuta l’infermiere a promuovere l’adattamento della persona assistita. La comprensione da parte dell’infermiere dei punti di forza e dei limiti dell’individuo costituisce la base fondante del processo di assistenza infermieristica, coerentemente con i principi dell’elaborazione teorica di Roy.

PROCESSO INFERMIERISTICO

L’infermiere interviene quando la persona non giunge ad un adattamento adeguato, quando cioè il suo adattamento risulta inefficace. L’infermiere interviene principalmente sugli stimoli, in particolar modo su quelli focali.

Il modello adattivo della Roy è  stato ed è ancora  oggi una base teorica dal quale moltissimi professionisti hanno attinto per l applicazione pratica del processo di nursing. La teorica, infatti, fu la prima a parlare di processo infermieristico in termini di anamnesi infermieristica inteso come accertamento del comportamento e degli stimoli, diagnosi infermieristica, pianificazione degli obiettivi e degli interventi e valutazione del processo.

ACCERTAMENTO DI PRIMO LIVELLO: COMPORTAMENTO

In questo momento si effettua la prima raccolta dei dati o anamnesi prossima ponendo particolare attenzione alla valutazione comportamentale della persona assistita. Anche in questo momento ci si riferisce alle quattro modalità adattive dell’individuo che viene comunque considerato un sistema olistico di adattamento. Per determinare se le risposte sono adattive o inefficaci il professionista può confrontare i dati con tabelle che riportino valori di riferimento basati su di un campione rappresentativo, con standard o attese ampiamente accettate. Per aspetti in cui non siano disponibili linee-guida, l’autrice  ha ipotizzato alcune difficoltà generali di adattamento configurabili con una elevata attività del sistema regolatore (aumento del ritmo cardiaco e della pressione, tensione, perdita di appetito…) e con un’inefficacia del sistema cognitivo (apprendimento inefficace, scarsa capacità di giudizio, stato emotivo inappropriato..). È fondamentale che l’infermiere integri le ipotesi formulate con la percezione soggettiva della persona coinvolta per elaborare valutazioni significative e personalizzate. I comportamenti inefficaci costituiscono l’obiettivo prioritario, ma al contempo individuare e favorire le risposte adattive può potenziare i processi di adattamento in ognuno dei quattro sistemi. Una valutazione attenta di primo livello, con riferimento alle quattro modalità dell’individuo da ad ogni operatore dell’Equipe sanitaria un quadro completo della persona assistita.

ACCERTAMENTO DI SECONDO LIVELLO: STIMOLI

In questa fase l’infermiere si preoccupa di eseguire un’attenta anamnesi per quanto  riguarda le risposte adattive dell’individuo e correlati riscontri negativi. Si pone l’accento sull’identificazione degli stimoli focali e sulla loro effettiva incidenza sulla risposta dell’individuo, l’infermiere, infatti, sa che la propria azione di correzione o potenziamento sarà sempre rivolta verso quegli obiettivi e quindi un’attenta analisi fa risparmiare tempo ed energie. Nell’esaminare i comportamenti, l’infermiere deve essere consapevole del peso di quelli che Roy definisce stimoli comuni d’influenza: cultura, famiglia, stadio di sviluppo, integrità dei sistemi adattivi, efficacia del sistema cognitivo  e sfondo ambientale.

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

La Roy afferma che l’infermiere ha a sua disposizione tre modi per fare una adeguata diagnosi infermieristica:

1. Si fa riferimento ad un modello di diagnosi basato sui quattro modelli di adattamento elaborati dalla teorica stessa, per cui la diagnosi si incentrerà non sul problema a monte ma sull’effetto che tale problema genera;

2. Si compie una diagnosi basata sull’osservazione dei comportamenti e sugli stimoli che hanno creato tali comportamenti;

3. Si può compiere una diagnosi riassumendo i comportamenti nell’ambito di uno o più meccanismi di adattamento in relazione agli stimoli.

Qualsiasi sia il metodo utilizzato per compiere una diagnosi infermieristica l’infermiere può limitarsi ad elencare quei comportamenti adattivi da potenziare.

PIANIFICAZIONE DEGLI OBIETTIVI

Per obiettivi si intendono quei comportamenti adattivi che la persona deve acquisire o potenziare con l’aiuto dell’assistenza infermieristica. L’obiettivo deve essere definito in modo da evidenziare:

*   il comportamento che deve essere osservato;

*   il cambiamento previsto;

*   la struttura temporale.

Quando possibile gli obiettivi vanno stabiliti assieme alla persona poiché la determinazione reciproca dei fini rispetta i principi e i diritti della persona stessa, è fondamentale prestare attenzione anche al mantenimento e al miglioramento delle risposte efficaci.

PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI

La pianificazione degli interventi interessa  prevalentemente gli stimoli che influenzano il comportamento e dalle modalità con cui gli obiettivi dovranno essere raggiunti.  L’Infermiere definirà gli interventi che sostengono  l’attuazione delle modificazioni o dell’ampliamento di determinati stimoli per lo più focali in modo tale che la totalità degli stimoli cada nell’ambito di capacità che tale persona ha ad adattarsi.

VALUTAZIONE DEI RISULTATI

In questa fase si definisce se gli obiettivi prefissati sono stati raggiunti.  Si osserva, infatti, se il comportamento della persona assistita corrisponde o quanto si allontana da quello previsto nella fase della definizione degli obiettivi. Se la differenza sarà  notevole si procederà a ridefinire nuovi obiettivi i e nuove strategie di intervento per far si che il processo infermieristico dia i risultati desiderati. Può , tuttavia accadere, che non siano errati gli obiettivi  ma il problema sia a monte nella diagnosi infermieristica che, se necessario dovrà essere rielaborata  con maggior attenzione e accuratezza .

RIFLESSIONI SULLA TEORIA DELL ADATTAMENTODI SUOR CALLISTA ROY.

Modello teorico molto duttile nell’impiego, efficace  nell’assistenza infermieristica in molti ambiti clinici, quanto nel lavoro di ricerca e nel processo di formazione di nuovi infermieri. Le fasi del processo di nursing sono già ben definite dall’autrice, quindi l’informatizzazione è sicuramente di facile applicazione. La maggiore difficoltà in cui ci siamo imbattuti è stata quella di  definire un accertamento su due livelli, prendendo prima in considerazione la valutazione comportamentale della persona assistita facendo riferimento  alle quattro modalità adattive dell’individuo e poi nell’accertamento di  secondo livello le risposte adattive dell’individuo e correlati riscontri negativi. Per quanto concerne l’utilizzo di diagnosi infermieristiche codificate, basate sui comportamenti osservati e sugli stimoli sottesi a tali comportamenti, si potrebbero utilizzare  tassonomie e linguaggi che già includono diagnosi definite e strutturate con le modalità previste dalla Roy. Stesso discorso è impostabile per la pianificazione degli esiti e per la programmazione degli interventi, sempre che essi rispettino i presupposti fondamentali della teoria. Sulla base di questo è un modello che favorisce la costruzioni percorsi assistenziali predefiniti ma personalizzabili in relazione all’assistito ed al contesto.

Bibliografia:

Manzoni E., Storia e filosofia dell’assistenza infermieristica, Masson, Milano 2008.

Marchesani A., Analisi comparativa di alcune filosofie del Nursing e prospettive di cambiamento nella professione infermieristica Italiana. Indagine conoscitiva tra gli infermieri,  Tesi di laurea anno accademico 1999/2000.